Übliche, ortsübliche und angemessene Gebühren

Wichtige Erkenntnisse

• UCR-Gebühren sind Eigenbeteiligungen, die ein Versicherungsnehmer einer Krankenversicherung für Leistungen zahlen muss.
• Diese Gebühren basieren auf den üblichen Kosten in einem bestimmten geografischen Gebiet.
• Versicherungsnehmer müssen möglicherweise mehr zahlen, wenn die Kosten eines Anbieters die UCR-Festlegung der Versicherungsgesellschaft übersteigen.
• Die Nutzung von Anbietern innerhalb des Netzwerks kann UCR-Gebühren minimieren oder eliminieren.
• Die UCR-Kosten von Medicare basieren auf einem veröffentlichten Gebührenplan, aber es sollte bestätigt werden, ob die Anbieter „Medicare Assignment“ akzeptieren.

Was sind übliche, ortsübliche und angemessene (UCR) Gebühren?

Übliche, ortsübliche und angemessene (UCR) Gebühren sind Beträge, die Versicherungsnehmer für medizinische Leistungen schulden können, basierend auf den üblichen Sätzen in ihrem geografischen Gebiet. Zu wissen, wie UCR funktioniert, hilft Patienten, unerwartete Rechnungen zu vermeiden, da es sowohl Kosten innerhalb als auch außerhalb des Netzwerks beeinflusst und sogar bestimmt, wie Programme wie Medicare zulässige Beträge festlegen.

Wie übliche, ortsübliche und angemessene Gebühren Ihre Arztrechnungen beeinflussen

Eine Gebühr gilt als üblich, ortsüblich und angemessen, wenn:

Es sich um eine Gebühr handelt, die ein Arzt normalerweise für eine Leistung berechnet, und

Sie innerhalb einer Preisspanne liegt, die andere Ärzte in der Gegend verlangen, und

Es sich um eine Leistung handelt, die unter den gegebenen Umständen als notwendig erachtet wird.

UCR-Gebühren werden von der Versicherungsgesellschaft überwacht, die feststellt, ob sie im Vergleich zu dem, was Ärzte in der Gegend verlangen, sinnvoll sind. Wenn ein Arzt mehr verlangt, als die Versicherungsgesellschaft als üblich, ortsüblich und angemessen festlegt, kann der Versicherungsnehmer für die Differenz zwischen dem für die Leistung berechneten Betrag und dem von der Versicherungsgesellschaft übernommenen Betrag verantwortlich sein.

Die Höhe der üblichen, ortsüblichen und angemessenen Gebühren, die für Leistungen berechnet werden, hängt von verschiedenen Faktoren ab, und die Bedingungen, unter denen eine UCR-Gebühr erhoben wird, sind in der Police festgelegt. Viele Krankenversicherungen unterteilen Anbieter beispielsweise in „Netzwerk“- und „Nicht-Netzwerk“-Gruppen. Die Nutzung eines Anbieters innerhalb des Netzwerks kann dazu führen, dass keine UCR-Gebühren anfallen, während die Nutzung eines Arztes außerhalb des Netzwerks dazu führen kann, dass der Versicherungsnehmer für einige oder sogar alle Kosten der Leistung verantwortlich ist.

Viele Versicherungsnehmer denken erst nach der Erbringung der Leistung über die Kosten medizinischer Leistungen nach und können überrascht sein, wenn ihre Versicherung nicht alle Ausgaben übernimmt. Um die Möglichkeit einer hohen Rechnung zu verringern, sollten Versicherungsnehmer prüfen, ob ein Arzt im Netzwerk des Versicherers ist, mit dem Arzt über die Kosten einer Leistung sprechen, bevor die Leistung erbracht wird, und den Versicherer fragen, wie viel von der Gebühr übernommen wird.

Umgang mit UCR-Gebühren in Medicare-Plänen

Die UCR-Kosten von Medicare werden nicht von staatlichen oder bundesstaatlichen Behörden reguliert, aber Medicare veröffentlicht seinen UCR-Gebührenplan. Dieser wird allgemein als „Medicare Allowable“-Beträge bezeichnet. Anbieter, die bei Medicare teilnehmen, erklären sich damit einverstanden, den von Medicare zulässigen Betrag als vollständige Zahlung zu akzeptieren. Patienten sind weiterhin für ihre Zuzahlungen und Selbstbehalte verantwortlich.

Medicare-Anbieter können sich dafür entscheiden, dem Patienten keine Beträge über dem von Medicare zulässigen Gebührenplan in Rechnung zu stellen. Es ist wichtig zu überprüfen, ob ein Anbieter „Medicare Assignment“ akzeptiert oder ein „Medicare-Anbieter“ ist, um unerwartete und möglicherweise hohe Eigenbeteiligungen zu vermeiden.