Aggregierte Stop-Loss-Versicherung

Was ist eine aggregierte Stop-Loss-Versicherung?

Die aggregierte Stop-Loss-Versicherung ist eine Police, die darauf ausgelegt ist, die Anspruchsdeckung (Verluste) auf einen bestimmten Betrag zu begrenzen. Diese Deckung stellt sicher, dass ein katastrophaler Anspruch (spezifischer Stop-Loss) oder zahlreiche Ansprüche (aggregierter Stop-Loss) die finanziellen Rücklagen eines selbstfinanzierten Plans nicht erschöpfen. Der aggregierte Stop-Loss schützt den Arbeitgeber vor Ansprüchen, die höher als erwartet ausfallen. Wenn die Gesamtansprüche die aggregierte Grenze überschreiten, übernimmt der Stop-Loss-Versicherer die Ansprüche oder erstattet dem Arbeitgeber die Kosten.

Wichtige Erkenntnisse

• Die aggregierte Stop-Loss-Versicherung soll einen Arbeitgeber, der seinen Mitarbeiter-Krankenversicherungsplan selbst finanziert, vor höher als erwarteten Auszahlungen für Ansprüche schützen.
• Die Stop-Loss-Versicherung ähnelt einer Versicherung mit hohem Selbstbehalt, und der Arbeitgeber bleibt für Ansprüche unterhalb des Selbstbehalts verantwortlich.
• Der Selbstbehalt bzw. Attachment für die aggregierte Stop-Loss-Versicherung wird auf der Grundlage mehrerer Faktoren berechnet, darunter ein geschätzter Wert der Ansprüche pro Monat, die Anzahl der eingeschriebenen Mitarbeiter und ein Stop-Loss-Attachment-Multiplikator, der in der Regel bei etwa 125 % der erwarteten Ansprüche liegt.

Verständnis der aggregierten Stop-Loss-Versicherung

Die aggregierte Stop-Loss-Versicherung wird für selbstfinanzierte Versicherungspläne abgeschlossen, bei denen ein Arbeitgeber das finanzielle Risiko für die Bereitstellung von Gesundheitsleistungen für seine Mitarbeiter übernimmt. In der Praxis zahlen selbstfinanzierte Arbeitgeber jede eingereichte Forderung einzeln, anstatt eine feste Prämie an einen Versicherer für einen vollversicherten Plan zu zahlen. Die Stop-Loss-Versicherung ähnelt dem Abschluss einer Versicherung mit hohem Selbstbehalt. Der Arbeitgeber bleibt für die Ansprüche unterhalb des Selbstbehalts verantwortlich.

Die Stop-Loss-Versicherung unterscheidet sich von der konventionellen Mitarbeiterleistungsversicherung. Stop-Loss deckt nur den Arbeitgeber ab und bietet keine direkte Deckung für Mitarbeiter und Teilnehmer des Gesundheitsplans.

Wie die aggregierte Stop-Loss-Versicherung verwendet wird

Die aggregierte Stop-Loss-Versicherung wird von Arbeitgebern als Absicherung gegen ein hohes Anspruchsvolumen genutzt. Die aggregierte Stop-Loss-Versicherung hat eine maximale Grenze für Ansprüche. Wenn diese Höchstgrenze überschritten wird, muss der Arbeitgeber keine weiteren Zahlungen leisten und kann möglicherweise einige Rückerstattungen erhalten.

Die aggregierte Stop-Loss-Versicherung kann entweder zu einem bestehenden Versicherungsplan hinzugefügt oder unabhängig abgeschlossen werden. Die Schwelle wird auf der Grundlage eines bestimmten Prozentsatzes der prognostizierten Kosten (sogenannte Attachment-Points) berechnet – in der Regel 125 % der erwarteten Ansprüche für das Jahr.

Eine aggregierte Stop-Loss-Schwelle ist in der Regel variabel und nicht fest. Dies liegt daran, dass die Schwelle als Prozentsatz der eingeschriebenen Mitarbeiter eines Arbeitgebers schwankt. Die variable Schwelle basiert auf einem aggregierten Attachment-Faktor, der eine wichtige Komponente bei der Berechnung des Stop-Loss-Niveaus darstellt.

Wie bei Plänen mit hohem Selbstbehalt haben die meisten Stop-Loss-Pläne relativ niedrige Prämien. Dies liegt daran, dass der Arbeitgeber voraussichtlich über 100 % des Wertes der erhaltenen Ansprüche decken muss.

Wichtig

Laut der Henry J. Kaiser Family Foundation 2018 Employer Health Benefits Survey bieten Versicherer nun Gesundheitspläne mit einer selbstfinanzierten Option für kleine oder mittlere Arbeitgeber an; diese Gesundheitspläne beinhalten eine Stop-Loss-Versicherung mit niedrigen Attachment-Points.1

Berechnungen der aggregierten Stop-Loss-Versicherung

Der mit einem Stop-Loss-Plan verbundene aggregierte Attachment wird wie folgt berechnet:

Schritt 1

Der Arbeitgeber und der Stop-Loss-Versicherer schätzen den durchschnittlichen Dollarwert der erwarteten Ansprüche pro Mitarbeiter pro Monat. Dieser Wert hängt von der Schätzung des Arbeitgebers ab, liegt aber oft zwischen 200 und 500 Dollar pro Monat.

Schritt 2

Angenommen, der Stop-Loss-Plan verwendet einen Wert von 200 Dollar. Dieser Wert wird dann mit dem Stop-Loss-Attachment-Multiplikator multipliziert, der normalerweise zwischen 125 % und 175 % liegt. Bei einer Anspruchsschätzung von 200 Dollar und einem Stop-Loss-Attachment-Multiplikator von 1,25 beträgt der monatliche Selbstbehalt 250 Dollar pro Mitarbeiter pro Monat (200 $ x 1,25 = 250 $).

Schritt 3

Dieser Selbstbehalt muss dann mit der monatlichen Plananmeldung des Arbeitgebers multipliziert werden. Angenommen, ein Arbeitgeber hat im ersten Monat der Deckung 100 Mitarbeiter, dann beträgt sein Gesamtselbstbehalt für den Monat 25.000 Dollar (250 $ x 100).

Schritt 4

Die Anmeldung kann potenziell von Monat zu Monat variieren. Aufgrund der Anmeldeschwankungen kann die aggregierte Stop-Loss-Deckung entweder einen monatlichen oder einen jährlichen Selbstbehalt haben.

Schritt 5

Bei einem monatlichen Selbstbehalt kann sich der Betrag, den ein Arbeitgeber zahlen muss, jeden Monat ändern. Bei einem jährlichen Selbstbehalt wird der Betrag, den der Arbeitgeber zahlen muss, für das Jahr summiert und basiert in der Regel auf Schätzungen aus dem ersten Monat der Deckung. Viele Stop-Loss-Pläne bieten einen jährlichen Selbstbehalt an, der etwas niedriger ist als die Summe der Selbstbehalte über 12 Monate.

Henry J. Kaiser Family Foundation. "Employer Health Benefits Survey: 2018 Annual Survey," Pages 171-175. Accessed Oct. 23, 2020.

Henry J. Kaiser Family Foundation. "Employer Health Benefits Survey: 2018 Annual Survey," Pages 171-175. Accessed Oct. 23, 2020.

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