Auslagenlimit

Wichtige Erkenntnisse

• Die Selbstbeteiligungsobergrenze ist die jährliche Grenze dessen, was Sie für abgedeckte Gesundheitsleistungen zahlen, wonach Ihr Versicherer 100 % der Leistungen im Netzwerk übernimmt.
• Die Selbstbeteiligungsobergrenze umfasst Ausgaben wie Selbstbehalte, Zuzahlungen und Kostenbeteiligungen, schließt jedoch Prämien und Kosten für nicht abgedeckte Leistungen aus.
• Verschiedene Krankenversicherungspläne bieten unterschiedliche Selbstbeteiligungsobergrenzen, wobei Pläne mit niedriger Selbstbeteiligungsobergrenze in der Regel höhere Prämien haben.
• Personen und Familien mit niedrigerem Einkommen können durch Kostenbeteiligungsreduzierungen, die bei Silber-Plänen im Health Insurance Marketplace verfügbar sind, für reduzierte Selbstbeteiligungsobergrenzen qualifiziert sein.
• Das Verständnis des Unterschieds zwischen einer Selbstbeteiligungsobergrenze und einem Selbstbehalt ist entscheidend, da der Selbstbehalt zuerst erfüllt werden muss, bevor Sie Ihre Selbstbeteiligungsobergrenze erreichen.

Was ist eine Selbstbeteiligungsobergrenze?

Eine Selbstbeteiligungsobergrenze setzt eine klare Grenze für das, was Sie in einem Jahr für abgedeckte Gesundheitsleistungen ausgeben, und gibt Ihnen finanzielle Planbarkeit. Diese Obergrenze umfasst Ihre Ausgaben für Selbstbehalte, Zuzahlungen und Kostenbeteiligungen für Leistungen im Netzwerk. Sobald Sie diese Grenze erreicht haben, übernimmt Ihre Krankenversicherung 100 % Ihrer Gesundheitsleistungen für den Rest Ihres Planjahres.

Im Jahr 2026 begrenzen die Pläne des Affordable Care Act diese Höchstgrenzen auf 10.600 $ für Einzelpersonen und 21.200 $ für Familien. Das Verständnis Ihrer Selbstbeteiligungsobergrenze kann Sie vor überwältigenden medizinischen Ausgaben schützen, aber es ist entscheidend zu wissen, was sie abdeckt und was nicht. Die Nutzung von Anbietern im Netzwerk ist entscheidend, und bestimmte Ausgaben – wie Prämien und Kosten außerhalb des Netzwerks – zählen nicht zu dieser Grenze. Indem Sie auf diese Details achten, können Sie unerwünschte Überraschungen vermeiden.1

Wie Selbstbeteiligungsobergrenzen in der Krankenversicherung funktionieren

Im Allgemeinen ist eine Selbstbeteiligungsobergrenze der maximale Betrag, den Sie pro Jahr für abgedeckte Gesundheitsleistungen zahlen müssen. Wenn Sie diesen Betrag in einem Jahr für Ihre Gesundheitsversorgung ausgegeben haben, übernimmt Ihre Krankenversicherung 100 % Ihrer Gesundheitskosten. Selbstbehalte, Zuzahlungen und Kostenbeteiligungen zählen nach dem Affordable Care Act zu Ihrer Selbstbeteiligungsobergrenze.

In der Praxis ist es jedoch etwas komplizierter.

Zum Beispiel gibt es einige Kosten, die nicht in Ihrer Selbstbeteiligungsobergrenze enthalten sind. Dazu gehören:

Ihre Versicherungsprämien

Alles, was Sie für Leistungen ausgeben, die Ihr Plan nicht abdeckt

Behandlungen und Leistungen außerhalb des Netzwerks

Kosten über dem zulässigen Betrag für eine Leistung, den ein Anbieter möglicherweise berechnet

Diese Ausnahmen bedeuten, dass Sie auch nach Erreichen Ihrer Selbstbeteiligungsobergrenze weiterhin Prämien zahlen müssen, um den Versicherungsschutz aufrechtzuerhalten. Nutzen Sie Anbieter im Netzwerk, um Kosten zu kontrollieren, da Ausgaben außerhalb des Netzwerks nicht auf Ihre Selbstbeteiligungsobergrenze angerechnet werden.

Nicht abgedeckte Ausgaben, wie eine 2.000 $ teure Wahloperation, zählen nicht zur Selbstbeteiligungsobergrenze. Wenn die versicherte Person beispielsweise 2.000 $ für eine nicht abgedeckte Wahloperation bezahlt, wird dieser Betrag nicht auf die Höchstgrenze angerechnet. Das bedeutet, dass Sie in einem bestimmten Jahr mehr als die Selbstbeteiligungsobergrenze ausgeben könnten.

Gesetzliche Höchstgrenzen für Selbstbeteiligungsobergrenzen

Das Bundesgesetz begrenzt Selbstbeteiligungsobergrenzen und setzt jährliche Höchstgrenzen für Gebühren fest, die Versicherer für abgedeckte Leistungen erheben. Diese sind:

Für das Planjahr 2026: Die Selbstbeteiligungsobergrenze für einen Marketplace-Plan darf nicht mehr als 10.600 $ für eine Einzelperson und 21.200 $ für eine Familie betragen.

Für das Planjahr 2025: Die Selbstbeteiligungsobergrenze für einen Marketplace-Plan darf nicht mehr als 9.200 $ für eine Einzelperson und 18.400 $ für eine Familie betragen.1

Auswahl der richtigen Selbstbeteiligungsobergrenze für Ihre Bedürfnisse

Verschiedene Krankenversicherungspläne haben unterschiedliche Selbstbeteiligungsobergrenzen, sodass Sie möglicherweise eine Wahl bei Ihrer Selbstbeteiligungsobergrenze haben.

Wählen Sie im Allgemeinen Pläne mit der niedrigsten Selbstbeteiligungsobergrenze, um die jährlichen Ausgaben zu minimieren. Versicherer gleichen Selbstbeteiligungsobergrenzen mit Prämienkosten aus.

Pläne mit niedrigen Selbstbeteiligungsobergrenzen haben in der Regel höhere Prämien. Zum Beispiel haben Bronze- und Silber-Krankenversicherungspläne im Health Insurance Marketplace in der Regel niedrigere monatliche Prämien und höhere Selbstbeteiligungsobergrenzen. Die Gold- und Platin-Pläne, die höhere monatliche Prämien haben, haben in der Regel niedrigere Selbstbeteiligungsobergrenzen.2

Erkundung von Kostenbeteiligungsreduzierungen für erschwingliche Gesundheitsversorgung

Personen und Familien mit niedrigerem Einkommen können durch Kostenbeteiligungsreduzierungsrabatte für reduzierte Selbstbeteiligungsobergrenzen qualifiziert sein. Um berechtigt zu sein, müssen Sie die Einkommensvoraussetzungen erfüllen und sich für einen Health Insurance Marketplace-Plan in der Kategorie Silber anmelden.3

Kostenbeteiligungsreduzierungen bieten verschiedene Vorteile:

Sie haben einen niedrigeren Selbstbehalt. Wenn ein bestimmter Silber-Plan beispielsweise einen Selbstbehalt von 750 $ hat und Sie für Kostenbeteiligungsreduzierungen qualifiziert sind, könnte Ihr Selbstbehalt für denselben Plan je nach Einkommen 300 $ oder 500 $ betragen.

Sie haben niedrigere Zuzahlungen oder Kostenbeteiligungen. Dies sind die Zahlungen, die Sie jedes Mal leisten, wenn Sie eine Behandlung erhalten – beispielsweise 30 $ für einen Arztbesuch.

Sie haben eine niedrigere Selbstbeteiligungsobergrenze. Anstatt 5.000 $ könnte Ihre Selbstbeteiligungsobergrenze für einen bestimmten Silber-Plan 3.000 $ betragen.

Um die Auswirkungen von Kostenbeteiligungsreduzierungen zu verstehen, erkunden Sie Silber-Pläne im Marketplace.3

Für amerikanische Ureinwohner und Ureinwohner Alaskas gelten besondere Regeln zur Kostenbeteiligungsreduzierung.

Vergleich von Selbstbeteiligungsobergrenzen und Selbstbehalten

Eine Selbstbeteiligungsobergrenze unterscheidet sich vom Selbstbehalt eines Plans.

Das Geld, das Sie für abgedeckte Leistungen zahlen, wird zuerst auf Ihren Selbstbehalt angerechnet. Der Selbstbehalt ist der Betrag, den Sie zahlen müssen, bevor Ihre Versicherung greift. Wenn Sie den Selbstbehalt erreicht haben, sind Sie möglicherweise für einen Prozentsatz der abgedeckten Kosten verantwortlich (dies wird Kostenbeteiligung genannt). Diese Zahlungen werden auf Ihre Selbstbeteiligungsobergrenze angerechnet. Wenn Sie diesen Betrag erreicht haben, übernimmt der Versicherungsplan 100 % der abgedeckten Ausgaben.

Beispiel für eine Selbstbeteiligungsobergrenze

Hier ist ein Beispiel, wie Selbstbeteiligungsobergrenzen funktionieren. Angenommen, Ihre Selbstbeteiligungsobergrenze beträgt 6.000 $, Ihr Selbstbehalt 4.500 $ und Ihre Kostenbeteiligung 40 %.

Wenn Sie eine abgedeckte Operation haben, die 10.000 $ kostet, zahlen Sie zuerst Ihren Selbstbehalt von 4.500 $, sodass eine Rechnung von 5.500 $ übrig bleibt. Da Ihre Kostenbeteiligung 40 % beträgt, würden Sie weitere 2.200 $ schulden, und die Versicherungsgesellschaft würde die restlichen 3.300 $ übernehmen – das heißt, wenn Sie keine Selbstbeteiligungsobergrenze hätten.

Ihre jährlichen Ausgaben sind jedoch auf 6.000 $ gedeckelt. Sie haben bereits 4.500 $ gezahlt, also zahlen Sie nur 1.500 $ der verbleibenden 5.500 $. Die Versicherungsgesellschaft übernimmt die restlichen 4.000 $. Ihre Gesamtkosten für die Operation betragen 6.000 $, und Nachsorgetermine bei Ihrem Arzt im Netzwerk werden von Ihrer Versicherung bezahlt, da Sie Ihre Selbstbeteiligungsobergrenze für das Jahr bereits erreicht haben.