Bevorzugte Anbieterorganisation

Wichtige Erkenntnisse

• Ein PPO ist eine Art Krankenversicherungsplan mit einem Netzwerk bevorzugter Anbieter, die Leistungen zu reduzierten Preisen anbieten.
• PPO-Teilnehmer haben die Flexibilität, Gesundheitsdienstleister ohne Überweisungen auszuwählen, auch bei außernetzwerklichen Optionen.
• Höhere Prämien, Zuzahlungen und Selbstbehalte sind der Preis für die Flexibilität und umfassende Deckung, die PPO-Pläne bieten.
• PPOs werden von Angestellten wegen ihrer umfangreichen Anbieternetzwerke und Freiheit bevorzugt, trotz höherer Kosten im Vergleich zu HMOs.
• PPO-Pläne waren traditionell aufgrund ihrer Flexibilität beliebt, erfordern jedoch eine sorgfältige Kostenabwägung aufgrund potenziell höherer Auslagen.
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Was ist eine Preferred Provider Organization (PPO)?

Ein PPO ist ein Krankenversicherungsplan, der Flexibilität bei der Wahl der Gesundheitsdienstleister bietet. PPO-Pläne decken in der Regel Leistungen sowohl innerhalb als auch außerhalb des Netzwerks ab, ohne dass ein Hausarzt oder Überweisungen zu Fachärzten erforderlich sind. PPOs bieten eine umfassende Gesundheitsversorgung und sprechen diejenigen an, die zugängliche und vielfältige Gesundheitsoptionen schätzen.

Obwohl mit PPOs höhere Prämien und verschiedene andere Kosten verbunden sind, gibt es eine breitere Auswahl an Anbietern und Leistungen im Vergleich zu Health Maintenance Organizations (HMOs). Gesundheitseinrichtungen und -praktiker, die als bevorzugte Anbieter bezeichnet werden, bieten den Versicherungsnehmern des Plans Leistungen zu reduzierten Preisen an. Die Planmitglieder erhalten den maximalen PPO-Nutzen, wenn sie netzwerkinterne Gesundheitsdienstleister aufsuchen, und erhalten eine Deckung, wenn sie außernetzwerkliche Anbieter in Anspruch nehmen.

PPO-Netzwerke verstehen: Funktionsweise und Flexibilität

Eine Preferred Provider Organization ist ein Managed-Care-Netzwerk aus medizinischen Fachkräften und Einrichtungen, wie Haus- und Fachärzten, Krankenhäusern und anderen Gesundheitsdienstleistern, die mit Versicherungsunternehmen zusammenarbeiten, um den Teilnehmern Leistungen anzubieten. Dies sind Versicherungsnehmer oder Verbraucher, die durch den Krankenversicherungsplan des Versicherers abgesichert sind.

Die Pläne handeln Gebühren und Leistungspläne mit Gesundheitsdienstleistern und Einrichtungen aus. Der vereinbarte Satz ist in der Regel niedriger als die üblichen Gebühren. Im Austausch für die reduzierten Preise zahlt der Versicherer dem PPO eine Gebühr für den Zugang zum Anbieternetzwerk.

PPO-Teilnehmer können frei die Dienste jedes Anbieters in ihrem Netzwerk nutzen. Sie werden ermutigt, aber nicht verpflichtet, einen Hausarzt zu benennen, und benötigen keine Überweisungen für den Besuch eines Facharztes. Versicherte können außerhalb des Netzwerks Deckung in Anspruch nehmen, dies ist jedoch oft mit höheren Kosten verbunden.

Kurzer Fakt

PPOs können von einem bestimmten Versicherungsunternehmen, einem oder mehreren Arbeitgebern oder einer anderen Art von Organisation gesponsert werden.

Bewertung der finanziellen Aspekte von PPO-Plänen

PPOs haben mehrere Kosten, und ihre Prämien sind in der Regel höher als die anderer Versicherungspläne. PPO-Pläne neigen dazu, höhere Prämien zu verlangen, da sie aufwändiger zu verwalten sind. Die Teilnehmer sind in der Regel für Zuzahlungen verantwortlich, die bei jedem Besuch direkt an den Anbieter gezahlt werden. Es gibt auch Selbstbehalte, die die Patienten erfüllen müssen, bevor die Pläne greifen und Ansprüche vollständig bezahlen.

Wie oben erwähnt, dürfen Planmitglieder auch außernetzwerkliche Einrichtungen aufsuchen, in der Regel zu höheren Kosten. Diese Gebühren basieren auf einem angemessenen und üblichen Gebührenplan. Wenn die Forderungen des Gesundheitsdienstleisters die angemessenen Gebühren für die Leistungen übersteigen, muss der Patient möglicherweise die zusätzlichen Kosten tragen.

Ein wichtiger Punkt ist der Grad der Flexibilität, der mit den höheren Kosten von PPOs verbunden ist. PPO-Pläne bieten mehr Optionen als andere Pläne auf dem Markt. PPO-Netzwerke sind in der Regel groß, mit Anbietern in vielen Städten und Bundesländern. Die Wahl eines Anbieters oder der schnelle Zugang im Notfall ist vorteilhaft für die Teilnehmer.

Wichtig

PPOs und HMOs sind üblich, decken jedoch nicht den gesamten Krankenversicherungsmarkt ab. Andere Vereinbarungen umfassen Exclusive Provider Organizations (EPOs), bei denen Leistungen nur abgedeckt sind, wenn Sie Ärzte, Fachärzte oder Krankenhäuser im Netzwerk des Plans nutzen (außer im Notfall). Point-of-Service (POS)-Pläne beinhalten niedrigere Gebühren für die Nutzung von Anbietern, die zum Netzwerk des Plans gehören. POS-Teilnehmer können außerhalb des Netzwerks gehen, benötigen jedoch Überweisungen, um einen Facharzt zu sehen.

Vergleich von PPOs und HMOs: Hauptunterschiede und Entscheidungsfaktoren

Im Gegensatz zu PPOs verlangen Health Maintenance Organization (HMO)-Pläne, dass Sie Gesundheitsleistungen von zugewiesenen Netzwerkanbietern beziehen. Der Versicherte muss zunächst einen Hausarzt aus dem Netzwerk auswählen, der als erste Anlaufstelle für alle gesundheitlichen Probleme dient und Überweisungen an Fachärzte ausstellt.

Wie oben erwähnt, verlangen PPO-Pläne höhere Prämien als fast jeder andere Plan für die Bequemlichkeit, Zugänglichkeit und Freiheit, die sie bieten. Dies bedeutet, dass Sie eine größere Auswahl an Krankenhäusern und Ärzten haben. Pläne mit den geringsten Auslagen, wie solche mit niedrigen Selbstbehalten und niedrigen Zuzahlungen, haben höhere Prämien. Die erhöhte Prämie resultiert daraus, dass der Versicherer einen größeren Teil der damit verbundenen Kosten übernimmt. Umgekehrt bedeuten Alternativen mit niedrigeren Prämien höhere Auslagen für den Versicherten und niedrigere Kosten für den Versicherer.

PPO-Pläne bieten eine umfassendere Abdeckung, einschließlich vieler Leistungen, die andere Managed-Care-Programme möglicherweise ausschließen oder für die sie eine zusätzliche Prämie verlangen würden.

PPO-Pläne waren historisch gesehen die bevorzugte Wahl unter Teilnehmern von Arbeitgebergruppen. Heute wünschen sich die Teilnehmer jedoch mehr Optionen für die verwaltete Gesundheitsversorgung. Daher bieten viele Arbeitgeber unter anderem HMO-Pläne an. Da HMO-Prämien günstiger sind, bevorzugen einige Teilnehmer HMO-Pläne aufgrund ihrer Erschwinglichkeit, obwohl die Dienstleistungen und Freiheiten, die typischerweise mit HMO-Plänen verbunden sind, oft eingeschränkt sind.

Wie funktionieren PPO-Selbstbehalte?

Ein Selbstbehalt in der Krankenversicherung ist ein Betrag, den Sie jedes Jahr aus eigener Tasche für medizinische Leistungen zahlen müssen; sobald Sie diese Grenze erreicht haben, greift Ihre Versicherungsdeckung. PPO-Pläne können zwei verschiedene jährliche Selbstbehalte haben. Einer gilt für Anbieter im PPO-Netzwerk, der andere – in der Regel ein höherer Betrag – für Anbieter außerhalb des Netzwerks. Letzterer ist höher, da der PPO Sie dazu ermutigen möchte, im Netzwerk zu bleiben und seine bevorzugten Anbieter zu nutzen.

Was sind die Nachteile von PPO-Plänen?

PPO-Pläne sind tendenziell teurer als andere Managed-Care-Optionen. Sie haben in der Regel höhere monatliche Prämien und Auslagen wie Selbstbehalte. Sie haben oft sowohl Kostenbeteiligung als auch Zuzahlungen. Dies ist der Preis für die Flexibilität, die PPOs bieten, indem Sie Anbieter sowohl innerhalb als auch außerhalb des PPO-Netzwerks ohne Überweisungen nutzen können.

Die Kosten für Kostenbeteiligung und Selbstbehalte können für netzwerkintern und außernetzwerkliche Anbieter und Leistungen unterschiedlich sein. Einige empfinden es als mühsam, mehr Verantwortung für die Verwaltung und Koordination ihrer eigenen Versorgung ohne Hausarzt zu haben.

Was ist der Unterschied zwischen einem PPO und einem POS?

Der größte Unterschied zwischen PPO- und POS-Plänen ist in der Regel die Flexibilität. Beide Pläne decken Sie ab, unabhängig davon, ob Sie Anbieter und Einrichtungen innerhalb oder außerhalb des Netzwerks nutzen. Ein POS verlangt jedoch, dass Sie einen Hausarzt haben und von ihm Überweisungen erhalten, wenn Sie einen Facharzt oder jemand anderen aufsuchen möchten. PPOs tun dies nicht. Kosten sind eine weitere Überlegung. PPOs sind tendenziell teurer als POS-Pläne – die Prämien sind höher und sie haben in der Regel Selbstbehalte, die erfüllt werden müssen, bevor Ihre Deckung beginnt.