Hmo

Verständnis der Health Maintenance Organizations (HMOs): Vorteile und Nachteile

Was ist eine Health Maintenance Organization (HMO)?

Eine Health Maintenance Organization (HMO) bietet Gesundheitsversorgung gegen eine monatliche oder jährliche Gebühr. HMOs unterscheiden sich von anderen Arten von Krankenversicherungsplänen hauptsächlich durch die Nutzung eines etablierten Netzwerks von Gesundheitsdienstleistern, das Mitglieder nutzen müssen. Sie bieten potenzielle Kosteneinsparungen für Mitglieder durch niedrigere Prämien, aber Einschränkungen, die die Kosten niedrig halten, umfassen die Notwendigkeit, zuerst medizinische Leistungen von Ihrem designierten Hausarzt (PCP) zu erhalten und Überweisungen von Ihrem Hausarzt an andere Ärzte für jede zusätzlich benötigte Versorgung einzuholen.

Wichtige Erkenntnisse

Health Maintenance Organizations (HMOs) bieten niedrigere Prämien und Eigenbeteiligungen als traditionelle Krankenversicherungspläne, was sie zu einer attraktiven Option für kostenbewusste Verbraucher macht.
HMOs verlangen von den Mitgliedern, einen Hausarzt (PCP) zu wählen, der alle Gesundheitsleistungen koordiniert, einschließlich Überweisungen an Fachärzte innerhalb des Netzwerks, was zu einer besser integrierten und präventiven Versorgung führen kann.
Während HMOs in der Regel umfassende Versorgung innerhalb eines bestimmten Netzwerks bieten, beschränkt sich ihre Deckung auf diese Netzwerkanbieter, mit Ausnahmen für Notfälle und bestimmte dringende Behandlungssituationen.
Im Vergleich zu PPOs und Point-of-Service (POS)-Plänen haben HMOs tendenziell mehr Einschränkungen bei der Wahl des Anbieters, bieten jedoch niedrigere Kosten und einen optimierten Ansatz für das Gesundheitsmanagement.

Verständnis der Funktionsweise von Health Maintenance Organizations (HMOs)

HMOs bieten Krankenversicherungsschutz gegen eine monatliche oder jährliche Gebühr. Eine HMO beschränkt die Deckung der Mitglieder in der Regel auf medizinische Versorgung durch Ärzte, Krankenhäuser und andere Gesundheitsdienstleister innerhalb ihres Netzwerks, mit Ausnahme von Notfällen und dringender Versorgung außerhalb des Gebiets.

Mit garantierter Patientenzahl gehen Anbieter Verträge zu ermäßigten Tarifen ein, sodass HMOs Kosten senken und niedrigere Prämien als andere Krankenversicherungen anbieten können. Dieses System kann die Versorgungsmöglichkeiten für HMO-Mitglieder einschränken.

Bei der Entscheidung, ob Sie einen HMO-Plan wählen, sollten Sie Folgendes berücksichtigen:

die Kosten der Prämien

Eigenbeteiligungen

etwaige Anforderungen an spezialisierte medizinische Versorgung

ob es für Sie wichtig ist, einen eigenen Hausarzt (PCP) zu haben

Hinweis

Eine HMO ist ein Krankenversicherer, der seinen Abonnenten grundlegende und ergänzende Gesundheitsleistungen anbietet.

Zusätzlich zu Kosteneinsparungen tragen die vereinbarten Verträge mit Anbietern dazu bei, konsistente und strukturierte Versorgungsstandards in HMO-Netzwerken zu gewährleisten. Mit einem koordinierten System von Überweisungen und Kommunikation zwischen Hausärzten und Fachärzten sind HMOs dafür bekannt, Abonnenten eine integrierte Versorgung zu bieten, die sich auf Prävention und Wohlbefinden konzentriert.

Die HMO in ihrer heutigen Form wurde durch den Health Maintenance Organization Act von 1973 etabliert. Das Gesetz präzisierte die Definition von HMOs als „eine öffentliche oder private Einrichtung, die organisiert ist, um ihren Mitgliedern grundlegende und ergänzende Gesundheitsleistungen zu bieten." Das Gesetz verlangt weiterhin, dass Pläne versicherten Personen grundlegende Gesundheitsversorgung im Austausch für regelmäßige, feste Prämien bieten, die „nach einem gemeinschaftlichen Bewertungssystem" festgelegt werden.

Richtlinien für HMO-Abonnenten

HMO-Abonnenten zahlen eine monatliche oder jährliche Gebühr, um auf Gesundheitsleistungen innerhalb des Netzwerks zuzugreifen. Während Abonnenten in der Regel Versorgung innerhalb des Netzwerks erhalten müssen, decken die meisten HMOs Notfall- oder dringende Behandlungen wie Dialyse ab, auch wenn sie außerhalb des Netzwerks erbracht werden.

Diejenigen, die unter einer HMO versichert sind, müssen möglicherweise innerhalb des geografischen Gebiets des Plans leben oder arbeiten, um anspruchsberechtigt zu sein. Wenn ein Abonnent jedoch eine dringende Versorgung benötigt – eine Krankheit oder Verletzung, die eine sofortige Behandlung erfordert, in der Regel innerhalb von 24 bis 48 Stunden – decken die meisten HMOs Anbieter außerhalb des Netzwerks ab, wenn sich der Abonnent außerhalb des geografischen Gebiets des Plans befindet. Abonnenten, die andere nicht notfallbedingte Versorgung außerhalb des Netzwerks erhalten, einschließlich routinemäßiger dringender Versorgung, müssen diese aus eigener Tasche bezahlen.

Wichtig

Zusätzlich zu niedrigen Prämien gibt es bei einer HMO in der Regel niedrige oder keine Selbstbehalte. Stattdessen erhebt die Organisation eine Zuzahlung für jeden Klinikbesuch, Test oder jedes Rezept.

Die Bedeutung von Hausärzten in HMOs

Die versicherte Person muss aus dem Netzwerk lokaler Gesundheitsdienstleister unter einem HMO-Plan einen Hausarzt (PCP) wählen. Ein Hausarzt ist in der Regel der erste Ansprechpartner für alle gesundheitlichen Anliegen. Dies bedeutet, dass eine versicherte Person keinen Facharzt aufsuchen kann, ohne vorher eine Überweisung von ihrem Hausarzt zu erhalten.

Bestimmte spezialisierte Leistungen erfordern jedoch möglicherweise keine Überweisung. Zum Beispiel benötigen jährliche Mammographien für Frauen über 40 keine ärztliche Überweisung.

Fachärzte, an die Hausärzte versicherte Mitglieder in der Regel überweisen, befinden sich innerhalb des HMO-Versorgungsnetzwerks, sodass ihre Leistungen nach Zahlung der Zuzahlungen unter dem HMO-Plan abgedeckt sind. Wenn ein Hausarzt das Netzwerk verlässt, werden Abonnenten benachrichtigt, damit sie einen anderen Hausarzt aus dem HMO-Plan wählen können.

Regulierungsrahmen für HMOs

Die Regulierung der Krankenversicherung, einschließlich HMOs, war hauptsächlich staatlich kontrolliert, aber der Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) von 2010 führte eine bundesstaatliche Regulierung ein.

Die staatliche Regulierung der Krankenversicherung bleibt aufgrund des McCarran-Ferguson Act von 1945 stark, der den Staaten die Kontrolle über die Branche erlaubt, es sei denn, das Bundesgesetz besagt ausdrücklich etwas anderes.

Andere Gesetze wie der HMO Act von 1973 und der Employee Retirement Income Security Act (ERISA) von 1974 haben ebenfalls bestimmte Aspekte des Krankenversicherungsgeschäfts unter die Zuständigkeit der Bundesregierung gebracht.

Die Bundesrolle in der Versicherung wurde durch Gesetze wie den Dodd-Frank Act von 2010 erweitert, der das Federal Insurance Office (FIO) schuf. Obwohl sich die Befugnisse des FIO nicht auf die Krankenversicherung erstrecken, spiegelt dies die breitere Ausweitung der Bundesregulierung und -aufsicht in der gesamten Versicherungsbranche wider.

Hinweis

Der Affordable Care Act von 2010 schuf den ACA Health Insurance Marketplace, der Zugang zu erschwinglicher Krankenversicherung für Einzelpersonen, Familien und kleine Unternehmen bietet. Der ACA Marketplace bietet eine Vielzahl von Krankenversicherungsplänen, darunter HMOs und PPOs, um individuelle Bedürfnisse und Budgets zu erfüllen.

Vergleich von HMOs mit Preferred Provider Organizations (PPOs)

Preferred Provider Organization (PPO)-Pläne sind die häufigste Art von Plänen unter US-amerikanischen Arbeitnehmern, die über ihren Arbeitgeber versichert sind, so die Forschungsfirma KFF. Etwa 47 % der versicherten Arbeitnehmer sind in der jüngsten Umfrage in einem PPO eingeschrieben, verglichen mit 13 % in einer HMO. Weitere 29 % waren durch einen Krankenversicherungsplan mit hohem Selbstbehalt und 10 % durch Point-of-Service-Pläne abgedeckt. Nur ein Prozent der Arbeitnehmer ist immer noch durch traditionelle Schadensersatzpläne versichert.

Eine Preferred Provider Organization ist eine Art Managed-Care-Krankenversicherungsplan. PPO-medizinische und -gesundheitliche Anbieter werden als Preferred Providers bezeichnet. Medizinisches Personal und Gesundheitspersonal, das Teil des PPO-Netzwerks ist, wird als Preferred Providers bezeichnet.

PPO-Teilnehmer können die Dienste jedes Anbieters innerhalb ihres Netzwerks nutzen. Die Versorgung außerhalb des Netzwerks ist verfügbar, kostet den Versicherten jedoch mehr. Im Gegensatz zu PPO-Plänen verlangen HMO-Pläne von den Teilnehmern, Gesundheitsleistungen innerhalb eines zugewiesenen Netzwerks zu erhalten. Medizinische und zahnmedizinische PPO-Pläne haben in der Regel Selbstbehalte, während HMO-Pläne dies in der Regel nicht tun.

Beide Programme ermöglichen Facharztleistungen. In einer HMO muss der designierte Hausarzt jedoch eine Überweisung an einen Facharzt ausstellen. Obwohl HMOs der älteste derzeit verwendete Managed-Care-Krankenversicherungsplan sind, sind PPO-Pläne aufgrund ihrer Flexibilität seit langem beliebt, einschließlich der Möglichkeit, Anbieter außerhalb des Netzwerks aufzusuchen und Fachärzte ohne Überweisung zu besuchen.

Im Vergleich zu HMOs haben PPOs jedoch oft höhere Prämien und Eigenbeteiligungen. Die PPO-Vorteile haben nachgelassen, da Versicherer Netzwerke verkleinert und Kostenkontrollen eingeführt haben.

HMOs im Vergleich zu Point-of-Service (POS)-Plänen

Ein Point-of-Service (POS)-Plan ähnelt einem HMO-Plan, da er von einem Versicherungsnehmer verlangt, einen Hausarzt im Netzwerk zu wählen und Überweisungen von diesem Arzt einzuholen, wenn der Plan die Leistungen eines Facharztes übernehmen soll. Ein POS-Plan ähnelt auch einem PPO-Plan: Er bietet weiterhin Deckung für Leistungen außerhalb des Netzwerks, aber der Versicherungsnehmer muss für diese Leistungen mehr bezahlen, als wenn er Anbieter im Netzwerk nutzen würde.

Ein POS-Plan kann eine bessere Kostenteilung für Leistungen außerhalb des Netzwerks bieten, wenn der Versicherungsnehmer eine Überweisung von seinem Hausarzt erhält, im Vergleich zu einer Inanspruchnahme ohne Überweisung. Ohne Überweisung übernehmen einige POS-Pläne die Kosten möglicherweise überhaupt nicht. Die Prämien für einen POS-Plan liegen zwischen den niedrigeren Prämien einer HMO und den höheren Prämien einer PPO.

POS-Pläne verlangen vom Versicherungsnehmer Zuzahlungen, aber Zuzahlungen im Netzwerk betragen oft nur 10 bis 25 USD pro Termin. POS-Pläne haben auch keine Selbstbehalte für Leistungen im Netzwerk, was ein erheblicher Vorteil gegenüber PPOs ist.

Einige POS-Pläne bieten möglicherweise eine Deckung außerhalb des Netzwerks, was Patienten zugutekommen kann, die häufig reisen. Ein Nachteil ist, dass Selbstbehalte außerhalb des Netzwerks bei POS-Plänen tendenziell hoch sind. Patienten, die Leistungen außerhalb des Netzwerks in Anspruch nehmen, zahlen die vollen Kosten aus eigener Tasche, bis sie den Selbstbehalt des Plans erreicht haben. Ein Patient, der jedoch nie die Leistungen außerhalb des Netzwerks eines POS-Plans nutzt, wäre aufgrund der niedrigeren Prämien wahrscheinlich besser mit einer HMO bedient.

Wichtig

Wenn Sie nicht häufig reisen, sind Sie aufgrund der niedrigeren Kosten mit einem HMO-Plan besser dran als mit einem POS-Plan.

Bewertung der Vor- und Nachteile von HMOs

Ziehen Sie die Vor- und Nachteile von HMO-Plänen in Betracht, bevor Sie eine Wahl für die Krankenversicherung treffen. Wir haben unten einige der häufigsten Vor- und Nachteile des Programms aufgeführt.

Niedrigere Eigenbeteiligungen

Hausarzt leitet Ihre Behandlung

Höhere Versorgungsqualität

Müssen medizinisches Fachpersonal im Netzwerk des Plans nutzen

Keine Facharztbesuche ohne Überweisung

Notfälle müssen bestimmte Bedingungen erfüllen

Vorteile erklärt

Niedrigere Eigenbeteiligungen: Sie zahlen feste monatliche oder jährliche Prämien, die niedriger sind als bei traditionellen Krankenversicherungen. Diese Pläne haben in der Regel niedrige oder keine Selbstbehalte, und Ihre Zuzahlungen sind im Allgemeinen niedriger als bei anderen Plänen. Auch Ihre Eigenbeteiligungen für Rezepte sind niedriger. Die Abrechnung ist in der Regel weniger kompliziert.

Hausarzt leitet Ihre Behandlung: Sie wählen einen Hausarzt, der für die Verwaltung Ihrer Behandlung und Versorgung verantwortlich ist. Dieser Fachmann wird sich auch in Ihrem Namen für Leistungen einsetzen, z. B. Überweisungen für Facharztleistungen für Sie ausstellen.

Höhere Versorgungsqualität: Die Versorgungsqualität ist bei einem HMO-Plan im Allgemeinen höher, da Patienten ermutigt werden, vorbeugende Maßnahmen wie jährliche Vorsorgeuntersuchungen zu priorisieren und frühzeitig Behandlung zu suchen.

Nachteile erklärt

Müssen Netzwerkfachleute nutzen: Sie müssen einen Arzt im Netzwerk wählen, der für Ihre Versorgung und Überweisungen verantwortlich ist. Wenn Sie jemanden außerhalb des Netzwerks aufsuchen, sind Sie in der Regel für alle anfallenden Kosten verantwortlich, obwohl einige HMOs bestimmte Leistungen außerhalb des Netzwerks in Notfällen oder wenn keine Netzwerkanbieter verfügbar sind, übernehmen können.

Keine Facharztbesuche ohne Überweisung: Sie benötigen Überweisungen für Fachärzte, wenn Ihre HMO für diese Besuche zahlen soll. Wenn Sie beispielsweise einen Rheumatologen oder Dermatologen aufsuchen müssen, muss Ihr Hausarzt eine Überweisung ausstellen, bevor Sie einen solchen aufsuchen können, damit der Plan für Ihren Besuch zahlt. Wenn nicht, sind Sie für die gesamten Kosten verantwortlich.

Notfälle müssen bestimmte Bedingungen erfüllen: Es gibt in der Regel sehr strenge Definitionen dessen, was einen Notfall darstellt. Wenn Ihr Zustand nicht die Kriterien erfüllt, zahlt der HMO-Plan nicht.

Häufig gestellte Fragen

Was sind die Vorteile einer HMO?

Die Hauptvorteile sind Kosten und Versorgungsqualität. Personen, die HMO-Pläne kaufen, genießen niedrigere Prämien als traditionelle Krankenversicherungen. Der Fokus des Plans auf Präventivmedizin ermöglicht es versicherten Parteien, eine höhere Versorgungsqualität von Anbietern zu erhalten, die mit der Organisation vertraglich verbunden sind. HMOs haben in der Regel niedrige oder keine Selbstbehalte und relativ niedrige Zuzahlungen.

Was sind Beispiele für HMOs?

Fast jede große Versicherungsgesellschaft bietet einen HMO-Plan an. Zum Beispiel bieten Cigna und Humana ihre eigenen Versionen der HMO an. Aetna bietet Einzelpersonen zwei Optionen: den Aetna HMO und den Aetna Health Network Only Plan.

Was ist der Unterschied zwischen einer HMO und einer PPO?

Sowohl eine HMO als auch eine PPO nutzen ein Netzwerk von Ärzten und Fachärzten, um Kosten zu kontrollieren. HMOs haben tendenziell niedrigere Prämien und verlangen, dass Sie eine Überweisung von Ihrem Hausarzt einholen, um einen Facharzt im Netzwerk aufzusuchen. PPOs erlauben es Ihnen, jeden Facharzt ohne Überweisung aufzusuchen, aber die Gebühren und Selbstbehalte für Leistungen außerhalb des Netzwerks sind höher.

Wie unterscheidet sich eine HMO von einer traditionellen Krankenversicherung?

Die Deckung unter einer HMO ist im Allgemeinen recht restriktiv und für versicherte Parteien mit geringeren Kosten verbunden. Die traditionelle Krankenversicherung verlangt höhere Prämien, höhere Selbstbehalte und höhere Zuzahlungen. Allerdings sind Nicht-HMO-Pläne viel flexibler. Personen mit einer Krankenversicherung müssen keinen Hausarzt haben, der die Behandlung umreißt. Die Krankenversicherung übernimmt auch einen Teil der Kosten für Anbieter außerhalb des Netzwerks.