Medizinische Risikoprüfung

Medizinische Risikoprüfung erklärt: Risiken, Vorteile und Auswirkungen des ACA

Was ist medizinische Risikoprüfung?

Medizinische Risikoprüfung ist der Prozess der Bewertung eines Antrags auf Krankenversicherungsschutz durch Prüfung der Krankengeschichte des Antragstellers. Der Preis des Versicherungsschutzes wird durch die Risikofaktoren des Antragstellers bestimmt.

Abhängig von den Richtlinien der Versicherungsgesellschaft sowie den bundes- und landesrechtlichen Vorschriften kann die medizinische Risikoprüfung für Hochrisikokandidaten zum Ausschluss des Versicherungsschutzes für bestimmte Erkrankungen, zur vollständigen Ablehnung des Versicherungsschutzes oder zu einem nur zu einem sehr hohen Preis angebotenen Versicherungsschutz führen.

Medizinische Risikoprüfung wird auch bei der Festlegung individueller Tarife für Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherungen angewendet.

Wichtige Erkenntnisse

Die medizinische Risikoprüfung bewertet das Gesundheitsrisiko eines Antragstellers und hilft, die Versicherungsprämien auf der Grundlage dieser Risiken festzulegen.
Bundes- und Landesvorschriften können die Anwendung der medizinischen Risikoprüfung einschränken oder verändern, insbesondere bei Hochrisikokandidaten.
Der Affordable Care Act schränkt die Verwendung der Krankengeschichte bei der Festlegung von Krankenversicherungstarifen ein und betont Faktoren wie Alter und Rauchen.
Die vollständige medizinische Risikoprüfung umfasst eine umfassende Überprüfung der Krankengeschichte einer Person und kann die Kontaktaufnahme mit Gesundheitsdienstleistern beinhalten.
Kritiker argumentieren, dass die medizinische Risikoprüfung Personen mit geringfügigen Erkrankungen vom Abschluss einer Versicherung abhalten kann, während Befürworter behaupten, dass sie die Prämienkosten kontrolliert.
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Die Funktionsweise der medizinischen Risikoprüfung verstehen

Die medizinische Risikoprüfung kann für eine Einzelperson oder eine kleine Gruppe durchgeführt werden, beispielsweise für ein Unternehmen, das Versicherungsschutz für seine Mitarbeiter sucht. Eine solche individuelle Prüfung wäre bei der Tariffestlegung für ein großes Unternehmen nicht machbar.

Während des medizinischen Risikoprüfungsprozesses prüfen Versicherungsgesellschaften die Krankengeschichte, das demografische Profil, den Lebensstil und andere Faktoren, die mit den aktuellen und zukünftigen medizinischen Bedürfnissen eines Kandidaten zusammenhängen können. Durch versicherungsmathematische Analysen wird eine Schätzung des Risikos, das mit der Gewährung von Krankenversicherungsschutz für diese Person verbunden ist, ermittelt und bepreist.1

Die Anwendung der medizinischen Risikoprüfung kann gesetzlich eingeschränkt sein. Beispielsweise dürfen Unternehmen, die Medicare-Ergänzungspläne anbieten, wenn diese innerhalb von sechs Monaten nach der Medicare-Berechtigung erworben werden, bei der Festlegung ihrer Tarife für einzelne Antragsteller die Krankengeschichte einer Person nicht berücksichtigen.2

Der Affordable Care Act von 2010, allgemein bekannt als Obamacare, schränkte die Fähigkeit von Versicherungsgesellschaften ein, Tarife auf der Grundlage der individuellen Krankengeschichte für Amerikaner festzulegen, die über seine Börsen eine Versicherung abgeschlossen haben. Alter, Geschlecht und Zigarettenrauchen konnten berücksichtigt werden.3

Wichtig

Unternehmen, die Medicare-Ergänzungspläne anbieten, dürfen bei der Tariffestlegung die Krankengeschichte des Antragstellers nicht berücksichtigen, wenn der Plan innerhalb von sechs Monaten nach der Medicare-Berechtigung erworben wird.

Das Gesetz verbot Unternehmen auch, den Versicherungsschutz aufgrund von Vorerkrankungen zu verweigern oder den Versicherungsschutz für Vorerkrankungen einzuschränken.2 Dies negiert eines der Hauptziele der medizinischen Risikoprüfung. Die Aufgabe eines Underwriters besteht nämlich darin, Vorerkrankungen zu identifizieren, die das Risiko für die Versicherungsgesellschaft erhöhen.1

Die Rolle der Sorgfaltspflicht bei der medizinischen Risikoprüfung

Der Umfang der Sorgfaltspflicht, die ein Versicherer bei der Prüfung eines Krankenversicherungsantrags anwendet, hängt von den Ressourcen ab, die er für die Recherche der Krankengeschichte einer Person aufwendet. Die umfassendste Prüfung wird als vollständige medizinische Risikoprüfung (Full Medical Underwriting, FMU) bezeichnet.

Die vollständige medizinische Risikoprüfung beinhaltet eine gründliche Analyse der Krankenakten einer Person. Der Prozess erfordert, dass der Krankenversicherungsantragsteller eine jahrelange Krankengeschichte vorlegt, und der Versicherer kann Gesundheitsdienstleister kontaktieren, die die Person in Anspruch genommen hat.

Vor- und Nachteile der medizinischen Risikoprüfung

Befürworter der medizinischen Risikoprüfung sagen, dass das Verfahren die individuellen Krankenversicherungsprämien für die meisten Kunden so niedrig wie möglich hält.

Kritiker behaupten, dass es Menschen mit relativ geringfügigen und behandelbaren Vorerkrankungen daran hindert, eine Krankenversicherung zu erhalten.

Krankheiten, die eine Person nicht versicherbar machen können, umfassen ernste Erkrankungen wie Arthritis, Krebs und Herzkrankheiten sowie häufige Beschwerden wie Akne, 20 Pfund über oder unter dem Idealgewicht und alte Sportverletzungen.4

In den Vereinigten Staaten hat der Affordable Care Act viele der Regeln geändert, die mit der Art und Weise verbunden sind, wie Versicherer Personen qualifizieren, die eine Krankenversicherung suchen. Mehr als ein Jahrzehnt nach der Verabschiedung des Gesetzes ist noch unklar, ob diese Regeln Bestand haben werden und, falls nicht, was sie ersetzen wird.

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Welche Dienstleistungen werden von der Krankenversicherung üblicherweise nicht abgedeckt?

Was passiert, wenn Krankenversicherungen die ACA-Ausgabenanforderungen nicht erfüllen?

Wie führen höhere Prämien zu niedrigeren Selbstbeteiligungskosten?

Western Governors University. "Medical Insurance Underwriter Career Guide."

Centers for Medicare and Medicaid Services. "Get Medigap Basics."

U.S. Department of Health and Human Services. "Welcome to the Affordable Care Act Basics Module," Page 5.

Kaiser Family Foundation. "Pre-Existing Conditions and Medical Underwriting in the Individual Insurance Market Prior to the ACA."

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