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Wichtige Erkenntnisse

• Die Kostenbeteiligung (Coinsurance) ist ein Prozentsatz der Kosten, den der Versicherte nach Abzug des Selbstbehalts zahlt.
• Die Kostenbeteiligung wird häufig in Krankenversicherungen und einigen Sachversicherungen verwendet.
• Die Kostenbeteiligung verlangt von Eigentümern, eine bestimmte Deckungssumme abzuschließen.

Coinsurance verstehen

Die Kostenbeteiligung ist der Betrag, der in der Regel als fester Prozentsatz ausgedrückt wird, den ein Versicherter nach Erfüllung des Selbstbehalts für einen gedeckten Anspruch zahlen muss.1 Sie ist in der Krankenversicherung üblich.

Einige Sachversicherungen enthalten ebenfalls Kostenbeteiligungsklauseln. In diesem Fall ist die Kostenbeteiligung die Deckungssumme, die der Eigentümer für ein Gebäude abschließen muss.

Eliana Rodgers / Investopedia

Wie funktioniert Coinsurance?

Eine Kostenbeteiligungsklausel ähnelt einer Zuzahlungsregelung (Copay), mit dem Unterschied, dass Zuzahlungen vom Versicherten einen festen Geldbetrag zum Zeitpunkt der Leistung verlangen, während die Kostenbeteiligung ein Prozentsatz ist.2

Eine der häufigsten Aufteilungen bei der Kostenbeteiligung ist die 80/20-Aufteilung. Bei einem 80/20-Kostenbeteiligungsplan werden dem Versicherten 20% der medizinischen Kosten in Rechnung gestellt, während der Versicherer die restlichen 80% übernimmt.1

Diese Bedingungen gelten jedoch erst, nachdem der Versicherte den jährlichen Selbstbehalt der Police erreicht hat. Außerdem enthalten die meisten Krankenversicherungen eine jährliche Höchstgrenze für Selbstbeteiligungen (Out-of-Pocket Maximum), die begrenzt, wie viel Sie für Selbstbehalte, Zuzahlungen und Kostenbeteiligungen bei Leistungen im Netzwerk zahlen müssen. Danach übernimmt der Plan 100% der Kosten für gedeckte Leistungen.3

Kurzer Fakt

Im Allgemeinen haben Pläne mit niedrigen monatlichen Prämien eine höhere Kostenbeteiligung, und Pläne mit höheren monatlichen Prämien eine niedrigere Kostenbeteiligung.1

Beispiel für Coinsurance

So funktioniert es typischerweise: Angenommen, Sie schließen eine Krankenversicherung mit einer 80/20-Kostenbeteiligungsklausel, einem jährlichen Selbstbehalt von 1.000 $ und einer jährlichen Höchstgrenze für Selbstbeteiligungen von 5.000 $ ab. Leider benötigen Sie früh im Jahr eine ambulante Operation, die 5.500 $ kostet. Da die Operation im Netzwerk liegt und Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht erreicht haben, müssen Sie die ersten 1.000 $ der Rechnung bezahlen. Nach Erfüllung Ihres Selbstbehalts von 1.000 $ sind Sie nur für 20% der verbleibenden 4.500 $, also 900 $, verantwortlich. Ihre Versicherung übernimmt 80% des Restbetrags.

Wenn Sie später im Jahr einen weiteren teuren Eingriff benötigen, tritt Ihre Kostenbeteiligungsklausel sofort in Kraft, da Sie Ihren jährlichen Selbstbehalt bereits erreicht haben. Da Sie im Laufe des Versicherungszeitraums bereits insgesamt 1.900 $ aus eigener Tasche bezahlt haben, beträgt der Höchstbetrag, den Sie für den Rest des Jahres für Leistungen zahlen müssen, 3.100 $. Beachten Sie, dass monatliche Prämien und Kosten für Leistungen außerhalb des Netzwerks nicht auf die jährliche Höchstgrenze für Selbstbeteiligungen angerechnet werden.

Nachdem Sie die jährliche Höchstgrenze von 5.000 $ erreicht haben, übernimmt Ihre Versicherung 100% der Kosten für gedeckte Leistungen im Netzwerk für den Rest des Jahres.

Vergleich von Copay und Coinsurance

Sowohl Zuzahlungen als auch Kostenbeteiligungsklauseln sind Möglichkeiten für Versicherungsunternehmen, das Risiko auf die Versicherten zu verteilen.4 Beide haben jedoch Vor- und Nachteile für die Verbraucher.

Vor- und Nachteile von Coinsurance

Da Kostenbeteiligungspolicen Selbstbehalte erfordern, bevor der Versicherer Kosten übernimmt, tragen die Versicherungsnehmer zunächst mehr Kosten. Andererseits ist es auch wahrscheinlicher, dass die jährliche Höchstgrenze für Selbstbeteiligungen früher im Jahr erreicht wird, sodass die Versicherungsgesellschaft alle Kosten für den Rest der Versicherungslaufzeit übernimmt.

Vor- und Nachteile von Copays

Ein Zuzahlungsplan verlangt vom Versicherten einen festen Betrag zum Zeitpunkt jeder Leistung. Zuzahlungspläne verteilen die Behandlungskosten über ein ganzes Jahr und erleichtern die Vorhersage der medizinischen Ausgaben.

Die Höhe der Zuzahlungen variiert je nach Art der erhaltenen Leistung. Beispielsweise kann ein Besuch bei einem Hausarzt eine Zuzahlung von 20 $ erfordern, während ein Besuch in der Notaufnahme eine Zuzahlung von 100 $ erfordern kann. Andere Leistungen, wie Vorsorgeuntersuchungen, können vollständig ohne Zuzahlung abgerechnet werden. Eine Zuzahlungspolice führt wahrscheinlich dazu, dass der Versicherte für jeden Arztbesuch zahlt.5

Coinsurance bei Sachversicherungen

Die Kostenbeteiligungsklausel in einer Sachversicherung verlangt, dass ein Haus (oder anderes physisches Eigentum) für einen Prozentsatz seines gesamten Bar- oder Wiederbeschaffungswerts versichert ist. In der Regel beträgt dieser Prozentsatz 80%, aber verschiedene Anbieter können unterschiedliche Deckungsprozentsätze verlangen (90%, 70% usw.).6

Wenn beispielsweise ein Haus mit 200.000 $ bewertet wird und der Versicherer eine 80%ige Kostenbeteiligung verlangt, muss der Hausbesitzer eine Sachversicherung in Höhe von 160.000 $ abschließen, um eine vollständige Erstattung bei Schadensfällen zu erhalten.7

Wenn ein Gebäude nicht in diesem Umfang versichert ist und der Eigentümer einen Anspruch für eine gedeckte Gefahr geltend macht, kann der Versicherer eine Kostenbeteiligungsstrafe gegen den Eigentümer verhängen. Mit anderen Worten, der Versicherungsnehmer muss eine ausreichend hohe Versicherungssumme halten, um einen Prozentsatz des Immobilienwerts abzudecken, um eine vollständige Entschädigung bei Verlust oder Beschädigung der Immobilie zu erhalten.8

Verzicht auf Coinsurance

Versicherungsnehmer können eine Verzichtsklausel für die Kostenbeteiligung in ihre Policen aufnehmen, die häufig in der Sachversicherung zu finden ist, aber auch bei der Krankenversicherung gelten kann. Eine Verzichtsklausel für die Kostenbeteiligung hebt die Verpflichtung des Versicherungsnehmers zur Zahlung der Kostenbeteiligung auf. Im Allgemeinen neigen Versicherungsunternehmen dazu, auf die Kostenbeteiligung nur bei relativ geringen Schadensfällen zu verzichten. In einigen Fällen können Policen jedoch einen Verzicht auf die Kostenbeteiligung im Falle eines Totalschadens vorsehen.

Was bedeutet 30% Coinsurance?

Die Kostenbeteiligung ist der Anteil des Versicherten an den Kosten einer gedeckten Ausgabe (dies gilt in der Regel für die Krankenversicherung). Sie wird als Prozentsatz ausgedrückt. Wenn Sie eine Police mit "30% Kostenbeteiligung" haben, sind Sie für 30% Ihrer Arztrechnung verantwortlich. Ihr Krankenversicherungsplan zahlt die restlichen 70%.

Ist Coinsurance dasselbe wie Copay?

Obwohl beide eine Ausgabe aus eigener Tasche für Sie, den Versicherten, darstellen, ist die Kostenbeteiligung nicht dasselbe wie eine Zuzahlung. Eine Zuzahlung ist ein fester Betrag, der Ihnen für Rezepte, Arztbesuche und andere Arten von Gesundheitsleistungen in Rechnung gestellt wird, in der Regel zum Zeitpunkt der Leistung. Ihre Zuzahlung gilt auch dann, wenn Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht erreicht haben. Die Kostenbeteiligung ist der Prozentsatz der Kosten für Leistungen und Behandlungen, für den Sie verantwortlich sind, nachdem Sie den allgemeinen Selbstbehalt Ihres Krankenversicherungsplans erreicht haben.

Ist Coinsurance oder ein Copay besser?

Sowohl Kostenbeteiligung als auch Zuzahlung haben ihre Vor- und Nachteile. Da Sie bei jeder Leistung oder jedem Kauf einen festen Betrag zahlen, erleichtern Zuzahlungspläne die Vorhersage Ihrer Gesundheitsausgaben. Sie zahlen immer die Zuzahlung, unabhängig davon, ob Sie Ihren Selbstbehalt erreicht haben oder nicht. Die Kostenbeteiligung greift erst, nachdem Ihr Selbstbehalt erreicht wurde. Andererseits kann die Kostenbeteiligung, sobald sie greift, insgesamt zu geringeren Auszahlungen führen. Außerdem wird die Kostenbeteiligung auf die jährliche Höchstgrenze für Selbstbeteiligungen Ihrer Police angerechnet.