Private Krankenversicherung

Was ist eine private Krankenversicherung?

Private Krankenversicherung bezeichnet Krankenversicherungspläne, die von privaten Unternehmen und nicht von der Regierung angeboten werden. Sie machen die primäre Quelle der Krankenversicherung für über 68 % der Amerikaner Stand 2022 aus. Diese Policen werden überwiegend über arbeitgeberfinanzierte Gruppenpläne angeboten und bieten eine kosteneffiziente Lösung für viele. In diesem Artikel werden die Arten, Beispiele und Vorschriften der privaten Krankenversicherung untersucht.1

Wichtige Erkenntnisse

• Private Krankenversicherung wird von privaten Unternehmen angeboten, was sie von staatlich geförderten Programmen wie Medicare und Medicaid unterscheidet.
• Die beiden häufigsten Arten privater Krankenversicherung sind Preferred Provider Organizations (PPOs) und Health Maintenance Organizations (HMOs), die jeweils unterschiedliche Leistungsnetzwerke und Kostenstrukturen aufweisen.
• Arbeitgeber kaufen oft Gruppenversicherungen für ihre Mitarbeiter, was eine kosteneffiziente Methode für Einzelpersonen darstellt, eine Krankenversicherung mit reduzierten Prämien zu erhalten.
• Staatliche Versicherungsaufsichtsbehörden regulieren private Versicherungspläne und stellen die Einhaltung gesetzlicher Anforderungen und Verbraucherschutzstandards sicher.
• Private Krankenversicherungspolicen können einzeln über Versicherungsvertreter, Unternehmen oder den Health Insurance Marketplace, der durch den Affordable Care Act geschaffen wurde, erworben werden.
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Wie private Krankenversicherung funktioniert

Private Krankenversicherungspolicen werden hauptsächlich von gewinnorientierten Versicherungsgesellschaften verkauft. Obwohl Policen in Umfang und Art der Deckung stark variieren können, fallen sie in zwei grundlegende Kategorien.

Das größte Segment des privaten Krankenversicherungsmarktes besteht aus Gruppenversicherungen, die oft von Arbeitgebern für ihre Mitarbeiter oder von Verbänden für ihre Mitglieder abgeschlossen werden.1 Da Arbeitgeber in der Regel zumindest einen Teil der Prämien übernehmen, ist dies für Arbeitnehmer eine kosteneffiziente Möglichkeit, eine Krankenversicherung zu erhalten. Arbeitgeber erhalten attraktive Tarife, da sie mit Versicherern verhandeln und viele junge, gesunde Versicherungsnehmer bieten.

Ein kleineres Segment umfasst Direktkauf-Policen, die von Verbrauchern als Einzelpersonen erworben werden. Direktkauf-Policen können über Vertreter, von Versicherungsgesellschaften oder über den Health Insurance Marketplace, der durch den Affordable Care Act, auch bekannt als Obamacare, eingerichtet wurde, bezogen werden.1

Der Begriff „privat" unterscheidet diese Arten von Policen von Versicherungen, die über ein öffentliches oder staatliches Programm bereitgestellt werden, wie Medicaid, Medicare oder das Children's Health Insurance Program (CHIP).

Staatlich verwaltete Krankenversicherung wird hauptsächlich durch Steuern finanziert, aber die Teilnehmer zahlen auch Prämien und Zuzahlungen. Sie ist in der Regel bestimmten Gruppen vorbehalten, wie älteren Amerikanern (Medicare), Patienten mit niedrigem Einkommen (Medicaid) und ehemaligen Militärangehörigen (Veterans Health Administration-Programme). Weitere Beispiele für staatlich geförderte Versicherungen sind der Indian Health Service (IHS), das State Children's Health Insurance Program (SCHIP) und TRICARE.2

24 Milliarden Dollar

Der Nettogewinn der US-Krankenversicherungsbranche Mitte 2023, laut der National Association of Insurance Commissioners (NAIC). Dies ist ein Anstieg von 6 % gegenüber dem Vorjahr.3

Erkundung verschiedener Arten privater Krankenversicherungspläne

Viele private Krankenversicherungspläne sind heute entweder als Preferred Provider Organization (PPO) oder Health Maintenance Organization (HMO) strukturiert, die beiden häufigsten Arten von Managed-Care-Plänen. Der Hauptunterschied zwischen diesen beiden Plantypen besteht darin, dass eine HMO in der Regel von Patienten verlangt, Anbieter und Einrichtungen innerhalb des Netzwerks des Versicherers zu nutzen, wenn die Versicherung die Kosten übernehmen soll (außer in Notfällen), während eine PPO es Patienten ermöglicht, außerhalb des Netzwerks zu gehen (obwohl ihre Eigenanteile möglicherweise höher sind).4

HMOs erfordern oft einen Hausarzt, der die gesamte Versorgung durch Spezialisten und andere Anbieter koordiniert. Überweisungen vom Hausarzt sind oft notwendig, um einen Spezialisten zu sehen.5

Versicherer bieten sowohl PPO- als auch HMO-Pläne mit unterschiedlichen Kosten und Deckungsstufen für jeden an.

Sie können auch andere Versicherungsarten anbieten, wie Point-of-Service (POS)-Pläne und Exclusive Provider Organizations (EPOs). Point-of-Service-Pläne variieren ihre Erstattungsbeträge je nachdem, wo der Patient Leistungen bezieht, und zahlen mehr innerhalb eines bestimmten Netzwerks und weniger außerhalb. Bei Exclusive Provider Organizations müssen Patienten bestimmte Ärzte und Krankenhäuser nutzen, damit der Versicherer erstattet, außer in Notfällen.6

Schließlich, wenn auch zunehmend selten, gibt es traditionelle Einzelleistungsvergütungs-Krankenversicherungspläne, die unabhängig davon, wo der Patient Leistungen bezieht, das gleiche Erstattungsniveau bieten.

Unabhängig von der Art des Plans legen die Bundesregierung und staatliche Versicherungsaufsichtsbehörden Regeln fest, welche Leistungen die Pläne bieten müssen und wie die Unternehmen, die sie verkaufen und verwalten, handeln müssen. Diese Gesetze legen auch Vorschriften fest, wie und wann Versicherer Rechnungen bezahlen und Anbieter sowie Patienten erstatten müssen, sowie die Höhe der Mittel, die der Versicherer als Rücklage vorhalten muss, um ausreichend Kapital für die Auszahlung von Leistungen zu haben.

Was ist der Unterschied zwischen privater und staatlicher Krankenversicherung?

Technisch gesehen gibt es keinen Unterschied: private Krankenversicherung wird von privaten Anbietern angeboten – im Gegensatz zur staatlich geförderten Krankenversicherung, die von Bundesbehörden angeboten wird. Private Versicherungen können vom Arbeitgeber gesponsert oder von einer Einzelperson privat erworben werden. Die meisten privaten Versicherungsanbieter sind gewinnorientierte Unternehmen, aber in einigen Fällen können sie auch gemeinnützige Organisationen sein.2

Ist Obamacare eine private Krankenversicherung?

Obamacare (formell bekannt als Affordable Care Act) ist ein Bundesgesetz, das es Einzelpersonen ermöglicht, Krankenversicherungsschutz über staatliche Krankenversicherungsbörsen oder Marktplätze zu erhalten. Diese Pläne werden von privaten Unternehmen angeboten und betrieben, daher sind sie technisch gesehen private Versicherungen – obwohl sie bestimmten bundesstaatlichen Richtlinien folgen müssen.

Was sind Beispiele für private Krankenversicherungen?

Häufige Arten privater Krankenversicherungen sind HMOs, PPOs und POS (Point-of-Service)-Pläne. Medicare Advantage, Medigap und andere Medicare-Ergänzungspläne gelten ebenfalls als private Krankenversicherungen. Der Begriff kann auch von der allgemeinen Krankenversicherung auf Zahn- und Sehpläne ausgeweitet werden.7

Was ist ein Hochtariflicher Krankenversicherungsplan mit hohem Selbstbehalt?

Hochtarifliche Krankenversicherungspläne mit hohem Selbstbehalt (HDHPs) verlangen von Patienten, durch höhere Selbstbehalte größere Eigenanteile zu zahlen, haben jedoch im Allgemeinen niedrigere Prämien als andere Plantypen. Das Gesetz erlaubt es Personen mit einem dieser Pläne, Geld auf ein steuerlich abzugsfähiges Gesundheitssparkonto (HSA) einzuzahlen, um einen Teil dieser zusätzlichen Kosten zu decken.